Verduidelijking hinderpaalcriterium door Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
05-02-2018
Op 23 januari 2018 heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden (hierna: ‘hof’) in haar uitspraak het zogenoemde hinderpaalcriterium verduidelijkt. De vergoeding die een zorgverzekeraar moet uitkeren voor niet-gecontracteerde zorg mag op grond van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw) geen feitelijke hinderpaal vormen.
In de zaak die voorlag bij het hof stonden de volgende feiten en omstandigheden centraal. De zorgaanbieder Conductore verleent vanaf 2012 geestelijke gezondheidszorg die onderdeel is van het basispakket van de zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Achmea heeft met Conductore geen overeenkomst gesloten. Artikel 13 Zvw bepaalt dat Achmea in dat geval toch verplicht is een deel van de zorg te vergoeden, die Conductore aan de verzekerden van Achmea heeft geleverd. Uit artikel 13 Zvw volgt dat deze vergoeding van de zorgkosten niet zodanig laag mag zijn, dat daarmee een feitelijke hinderpaal wordt opgeworpen voor de verzekerden van Achmea om van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van keuze zorg te betrekken.
Achmea heeft in het onderhavige geval 75% van het ‘marktconforme tarief’ uitgekeerd aan Conductore voor de zorg die zij geleverd heeft aan de verzekerden van Achmea. Het marktconforme tarief is het gemiddelde tarief, waarvoor de zorgverzekeraar, voor vergelijkbare zorg, contracteert met zorgaanbieders. Conductore is van oordeel dat Achmea in strijd handelt met artikel 13 Zvw door niet de volledige zorgkosten (het NZa-maximumtarief) te vergoeden. In eerste aanleg kreeg zij ongelijk van de rechtbank.
Het hof oordeelt, onder verwijzing naar vaste rechtspraak van de Hoge Raad, dat het vergoedingspercentage van 75-80% van het marktconforme tarief als een breed gedragen praktijknorm geldt voor de hoogte van de te vergoeden niet-gecontracteerde zorg. Bij de invulling van dit percentage dient, indien een zorgaanbieder zich beroept op artikel 13 Zvw, naar het oordeel van het hof te worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) patiënt die deze vorm van zorg behoeft en niet van de minst verdienende en minst vermogende patiënt. Het hof is hierbij van oordeel dat indien het hinderpaalcriterium een volledige vergoeding van de kosten zou inhouden voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dit in strijd zou komen met de opzet van ons zorgstelsel: "maar ook een ongerechtvaardigd onderscheid met gecontracteerde aanbieders zou opleveren, die immers een vergoeding ontvangen op basis van het markconforme tarief en daarbij gebonden zijn aan een budgetplafond en extra (kwaliteits)eisen".
Het hof oordeelt daarbij dat Conductore niet heeft aangetoond dat bij een vergoeding door Achmea van 75% van het marktconforme tarief voor niet-gecontracteerde zorg, verzekerden van Achmea met een naturapolis zich niet meer tot Conductore hebben kunnen wenden omdat zij een deel van de behandeling zelf moesten betalen. Het hof geeft aan dat Conductore in dat kader bijvoorbeeld een lijst van verzekerden van Achmea die om die reden zijn afgehaakt had kunnen overleggen. Dit heeft zij niet gedaan. Gezien het voorgaande faalt het hoger beroep en wordt het bestreden vonnis bekrachtigd.
De in deze Legal Update besproken uitspraak geeft een nadere invulling aan het hinderpaalcriterium. Allereerst volgt uit de uitspraak dat, indien een zorgaanbieder zich beroept op artikel 13 Zvw, met het ‘marktconforme tarief’ in het algemeen dient te worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) patiënt. Voorts volgt het hof de vaste lijn in de rechtspraak dat bij de vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal dient te worden uitgegaan van de omstandigheden van het geval van een individuele patiënt. Indien een zorgaanbieder derhalve bij een beroep op artikel 13 Zvw kan aantonen dat een groep ‘niet-modale’ patiënten ‘afhaakt’, gezien de zelf te financieren zorgkosten, kan ons inziens toch sprake zijn van een schending van artikel 13 Zvw en dient de zorgverzekeraar voor deze groep patiënten een hoger tarief te vergoeden.
Dit is een Legal Update van Bastiaan Wallage en Wouter Koelewijn.
