Risico overproductie zorg voor rekening zorgaanbieder
18-02-2016
Op 30 december 2015 heeft de rechtbank Midden-Nederland een voor de praktijk belangrijke uitspraak gedaan. In deze zaak hadden twee zorgaanbieders een overeenkomst gesloten. Op basis van deze overeenkomst zal de zorgaanbieder ThuiszorgInHolland (hierna: TIH) thuiszorg verlenen aan een aantal patiënten met een (voormalige) AWBZ-indicatie van de zorgaanbieder Expertcare.
De vergoeding van de kosten van de geleverde zorg van TIH worden door het zorgkantoor vergoed.
Op basis van de door partijen gesloten overeenkomst zou Expertcare het contact met het zorgkantoor onderhouden. In 2013 stelt TIH dat Expertcare niet alle kosten heeft voldaan omdat onder meer de overproductie van TIH onbetaald is gebleven. Tussen partijen staat vast dat TIH meer zorg heeft verleend dan Expertcare aan haar heeft vergoed.
De rechtbank overweegt dat op grond van de “NZa-Beleidsregel Nacalculatie” overproductie in beginsel niet voor vergoeding in aanmerking komt. In de bovenvermelde onderaannemingsovereenkomst staat echter dat Expertcare haar uiterste best zal doen om eventuele overproductie vergoed te krijgen van het zorgkantoor. De rechtbank is dan ook op grond van de overeenkomst van mening dat Expertcare een inspanningsverplichting heeft en dat Expertcare in de onderhavige zaak niet aan deze zwaarwegende inspanningsverplichting heeft voldaan.
Vervolgens beziet de rechtbank de vraag of de overproductie aan TIH kan worden tegengeworpen.
Het beleidsmatige uitgangspunt blijft immers dat overproductie niet voor vergoeding in aanmerking komt.
De rechter bekijkt de afspraken die partijen in de overeenkomst hebben gemaakt en oordeelt dat TIH op basis van het contract geen contact mocht opnemen met het zorgkantoor. De rechter is zodoende van mening dat TIH er op mocht vertrouwen, dat Expertcare haar tijdig zou waarschuwen in geval van dreigende onderfinanciering. Nu het de rechtbank niet is gebleken dat Expertcare een voldoende duidelijk waarschuwing met betrekking tot de dreigende overproductie heeft gegeven, is de rechtbank van oordeel dat de overproductie niet aan TIH is te verwijten. Om deze reden wordt de vordering van TIH tot vergoeding van de overproductie door Expertcare door de rechtbank toegewezen.
“Lessons learned”
Tot 1 januari 2015 gold de Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (AWBZ), waarin de verzekering tegen bijzondere ziektekosten was geregeld. Vanaf 1 januari 2015 is deze wet opgegaan in de Wet langdurige zorg (Wlz). Ook in het kader van de uitvoering van de Wlz worden er door zorgaanbieders overeenkomsten gesloten. Uit bovengenoemde uitspraak kan de les worden getrokken dat hoofdaannemers hun onderaannemingsovereenkomst goed dienen na te gaan op overproductiebepalingen. Een contractueel overeengekomen inspanningsverplichting om overproductie door het zorgkantoor vergoed te krijgen kan immers leiden tot het risico dat de zorgaanbieder zelf tot vergoeding van de overproductie jegens de onderaannemer gehouden is.
Dit is een Legal Update van Wouter Koelewijn en Bastiaan Wallage.
