Rechter: omzetplafond niet in strijd met recht op vrije artsenkeuze
22-02-2021
In een recent gepubliceerde uitspraak oordeelt de rechtbank Den Haag dat een omzetplafond en het vaak genoemde 'recht op vrije artsenkeuze' niet met elkaar in strijd zijn. Het ging in de zaak om een contractueel overeengekomen budgetplafond tussen een psychiater en zorgverzekeraar Zilveren Kruis. De psychiater overschrijdt dit bedrag en beroept zich er vervolgens onder meer op dat een omzetplafond de keuzevrijheid van patiënten in het gevaar brengt. De beoordeling van de rechter van dat argument is potentieel van groot belang voor gecontracteerde zorgaanbieders.
De psychiater sluit sinds 2008 zorgovereenkomsten met verzekeraar Zilveren Kruis. Vanaf 2014 bevatten die zorgovereenkomsten een omzetplafond. De psychiater overschrijdt dit plafond echter in 2015, 2016 en 2017. In 2018 stuurt Zilveren Kruis hem dan ook een eindafrekening met het bericht dat de over 2015 teveel ingediende declaraties zullen worden verrekend. De psychiater is het daar niet mee eens en stapt naar de rechter om de verrekening te laten verbieden. Zilveren Kruis vordert in reconventie vervolgens de overschrijdingen over 2016 en 2017 ook terug. De rechter stelt de psychiater echter in het ongelijk, omdat hij – kort gezegd – vindt dat het voor de psychiater duidelijk was waar hij zich toe verplichtte met de contracten: over het bestaan van het omzetplafond en de hoogte daarvan was geen twijfel mogelijk.
Dit oordeel is weinig opvallend. Interessant is echter dat de rechter zich in deze uitspraak uitlaat over het argument van de psychiater dat handhaving van een omzetplafond in strijd zou zijn met de vrije artsenkeuze. De rechter oordeelt dat daarvan geen sprake is, omdat het recht op vrije artsenkeuze niet absoluut is. Het recht gaat volgens de rechter namelijk niet zo ver dat een verzekerde altijd bij de arts van zijn eerste keuze terecht moet kunnen én dat de zorgverzekeraar alle kosten daar dan volledig van moet vergoeden. Indien een plafond is bereikt kan de patiënt zich onder behandeling blijven stellen van de zorgverlener naar keuze, maar hij zal dan misschien wel zelf een deel van de kosten moeten dragen. Omgekeerd mag een hulpverlener de patiënt natuurlijk blijven behandelen, met als gevolg dat hij voor een lager gemiddeld uurtarief zorg verleent.
Deze uitspraak moet worden geplaatst in het (politieke) debat dat al jaren speelt over de reikwijdte van de vrije artsenkeuze, die vaak in verband wordt gebracht met het uit artikel 13 van de Zorgverzekeringswet voortvloeiende 'hinderpaalcriterium'. Sinds de cruciale uitspraak van de Hoge Raad over dat 'hinderpaalcriterium' uit 2014 ervaren zorgverzekeraars de vrije artsenkeuze veelal als een obstakel om de hen door de overheid toebedeelde regierol volledig te kunnen verwezenlijken. Deze uitspraak markeert de eerste keer waarin een rechter expliciet oordeelt dat de vrije artsenkeuze begrensd kan worden door de werking van het zorgstelsel, omdat verzekeraars omzetplafonds moeten kunnen stellen om de kosten beheersbaar te houden.
De rechter lijkt de zorgverzekeraars met deze uitspraak dus een stukje steviger in hun regisseursrol te zetten. Het is voor zorgaanbieders dan ook van groot belang om hun productie goed in de gaten te houden en tijdig aan de bel te trekken als ze een overschrijding van een omzetplafond voorzien.
De zorgaanbieder die toch door zijn plafond heen gaat, vindt in deze uitspraak overigens concrete handvatten hoe dan te handelen. Als de aanbieder in dat geval wordt benaderd door patiënten, moet hij dit volgens de rechter aan de verzekeraar melden zodat de patiënt kan worden bemiddeld naar een aanbieder die nog wel ruimte heeft. Daarmee is de artsenkeuze binnen ons zorgstelsel volgens de rechter 'voldoende' gewaarborgd. Wordt u in uw praktijk geconfronteerd met zo'n situatie, dan zal het dus niet volstaan om door te behandelen en ervan uit te gaan dat de zorgverzekeraar gehouden is door te blijven betalen.
Dit is een Legal Update van Roland Bertens en Bas van Schelven.
