Kunnen zorgverzekeraars worden verplicht om af te wijken van hun zorginkoopbeleid?
01-12-2021
Het Gerechtshof Den Bosch deed recent een uitspraak die meer duidelijkheid biedt over de mogelijkheden waaronder zorgverzekeraars verplicht kunnen worden om af te wijken van hun zorginkoopbeleid. We praten u bij in deze Legal Update.
In de zaak stond de vraag centraal of zorgverzekeraar CZ een zorgovereenkomst moest sluiten met Metabletica, een zorginstelling voor ambulante GGZ. Tussen partijen bestond namelijk onenigheid over de hoogte van de vergoedingen voor zorg. CZ bepaalt volgens haar zorginkoopbeleid het omzetplafond voor een nieuwe zorgaanbieder en relateert daarbij de vergoedingen aan de vergoedingen die CZ drie jaar eerder betaalde. Deze vergoedingen zijn dus per definitie lager dan de huidige vergoedingen, terwijl de tarieven ook niet geïndexeerd zijn.
Metabletica vond dat dit algemene beleid van CZ voor haar niet moest gelden, nu ze een snelle groei doormaakt en bovendien door de generieke kortingen uit het CZ-beleid zorg onder de kostprijs zou moeten gaan aanbieden. Daarmee zou de exploitatie verlieslijdend worden. Metabletica stapt daarom naar de rechter, waarna een beroepsprocedure volgt bij het Hof.
Het Hof oordeelt dat het CZ-inkoopbeleid zorgaanbieders gelijk behandelt en dus niet discrimineert. Ook lijkt het inzetten op meer kosteneffectief opereren voor veel zorgaanbieders niet onmogelijk, nu bijna alle nieuwe zorgaanbieders bij CZ een korting op de vergoedingen aanvaarden om in zee te kunnen gaan met CZ. Tot dusver komt CZ dus beleidsvrijheid toe om in te zetten op scherp contracteren.
Interessant is dat het Hof in een opvallende overweging echter wel de deur opent voor een verplichting voor zorgverzekeraars om af te wijken van haar eigen inkoopbeleid. Het hof overweegt als volgt:
"In het licht van de bijzondere verhouding waarin CZ als zorgverzekeraar en Metabletica als zorgaanbieder in het stelsel van de wet jegens elkaar staan […] kan [deze verplichting] naar het voorlopig oordeel van het hof voortvloeien uit de zorgvuldigheid die CZ jegens Metabletica in acht moet nemen, indien zwaarwegende belangen van Metabletica en/of andere bijzondere omstandigheden van het geval daartoe noodzaken."
Ofwel: in bijzondere gevallen zal een verzekeraar dus moeten afwijken van zijn eigen contracteervrijheid en contracteerbeleid. Waar het Hof de lat precies legt, volgt helaas niet direct uit de uitspraak. Het oordeelt alleen dat Metabletica in deze zaak niet voldoende concreet heeft gemaakt en onderbouwd dat haar praktijk door objectief aan te wijzen factoren danig afwijkt van andere, vergelijkbare ggz-praktijken. Dit was volgens het Hof mogelijk anders geweest indien Metabletica onderzoek en concrete gegevens over haar praktijk in vergelijking tot andere instelling had ingebracht, waaruit die afwijkende status bleek. De uitspraak is dan ook van belang voor zorgaanbieders die van mening zijn dat een zorgverzekeraar moet afwijken van haar zorginkoopbeleid. Die zorgaanbieder zal moeten aantonen dat het zorginkoopbeleid uitpakt op een manier die haar zwaarwegende belangen in gevaar brengt, of dat de zorgverzekeraar onder de omstandigheden onvoldoende zorgvuldig handelt door dat beleid in het specifieke geval onverkort toe te passen.
Dit is een Legal Update van Bas van Schelven en Roland Bertens.
