Structurele oplossing voor ggz-declaratieproblematiek in werking getreden
07-04-2025
Vanaf 3 april 2025 is de onzekerheid over het vermelden van DSM-gegevens op declaraties door ggz-aanbieders structureel weggenomen. Daarmee is duidelijk geworden onder welke voorwaarden in 2025 geleverde zorg kan worden gedeclareerd, zonder ongeoorloofde doorbreking van het beroepsgeheim. Wat betekent deze oplossing in de praktijk voor ggz-aanbieders?
Wat is er aan de hand?
Sinds eind 2024 bestond bij aanbieders van geestelijke gezondheidszorg grote onzekerheid over de mogelijkheid om de zorg die ze vanaf 1 januari 2025 leverden, te kunnen declareren. De reden was dat per die datum de NZa-regels waren vervallen over vermelding van de DSM-hoofdgroep of het gb-ggz-profiel op de declaraties aan zorgverzekeraars, terwijl zorgverzekeraars vermelding van deze gegevens als betalingsvoorwaarde stelden. Ggz-aanbieders zagen zich zodoende geconfronteerd met het risico op ongeoorloofde doorbreking van hun beroepsgeheim, met een veelvoud van potentiële risico’s (tuchtrecht, strafrecht, aansprakelijkheidsrecht en bestuursrechtelijke handhaving).
Voor dit probleem werd begin dit jaar een tijdelijke oplossing geïntroduceerd in de vorm van een toestemmingsverklaring en een addendum privacyverklaring. Een nadeel van deze oplossing was dat die extra administratieve lasten met zicht meebracht.
Per 3 april 2025 is er een structurele oplossing van kracht, in de vorm van de ‘Regeling verduidelijking tijdelijk gebruik DSM-hoofdgroepen en basis ggz-profielen’. Deze regeling beoogt de vóór 1 januari 2025 bestaande praktijk te bestendigen en die van een (meer) solide juridisch fundament te voorzien. De regeling roept dus geen nieuwe verplichtingen in het leven voor ggz-aanbieders.
Wat houdt deze regeling in ten aanzien van zorgverzekeraars met wie een ggz-aanbieder een contract heeft?
Voor gecontracteerde ggz-aanbieders maakt de regeling duidelijk dat ze de DSM-hoofdgroep of het gb-ggz-profiel aan zorgverzekeraars moeten verstrekken. De regeling vormt daarmee (een verduidelijking van) de benodigde wettelijke grondslag om in dat geval hun beroepsgeheim te mogen doorbreken.
Let op: deze verplichting bestaat volgens de regeling niet als de verzekerde hiertegen vooraf schriftelijk bezwaar maakt via een privacyverklaring. Ook bestaat deze verplichting volgens de regeling niet als de gegevens redelijkerwijs niet beschikbaar zijn (spoedzorg of alleen diagnostiek). In dat geval mogen aanbieders hun beroepsgeheim dus niet doorbreken.
Wat houdt deze regeling in ten aanzien van zorgverzekeraars met wie een ggz-aanbieder geen contract heeft?
Voor niet-gecontracteerde ggz-aanbieders gaat de regeling ervan uit dat ze de gegevens met de declaratie aan de patiënt sturen, die de rekening vervolgens zelf indient bij zijn zorgverzekeraar. Alleen als de patiënt toestemming geeft aan de niet-gecontracteerde aanbieder mag de aanbieder volgens de regeling de gegevens wel rechtstreeks aan de verzekeraar verstrekken.
Let op: ook voor niet-gecontracteerde aanbieders geldt dat ze de gegevens niet mogen verstrekken als de verzekerde hiertegen vooraf schriftelijk bezwaar maakt via een privacyverklaring. Tevens mag dit niet als de gegevens redelijkerwijs niet beschikbaar zijn (spoedzorg of alleen diagnostiek). In dat geval mogen aanbieders hun beroepsgeheim dus niet doorbreken.
Vanaf wanneer geldt deze regeling?
De regeling verduidelijking tijdelijk gebruik DSM-hoofdgroepen en basis ggz-profielen is per 3 april jl. ingegaan en vervalt op 1 januari 2028. Vanaf die datum zijn de DSM-gegevens namelijk niet langer noodzakelijk voor de risicoverevening.
Meer weten over dit onderwerp? Neem dan contact op met een van onze specialisten.
