Legal Update
Moet een zorgverzekeraar verzekerden informeren over dubbele verzekeringsdekking?
De reikwijdte van de informatie- en zorgplicht van zorgverzekeraars wordt niet vaak direct door de rechter getoetst. In een viertal recente zaken staat dit belangrijke beginsel uit de Zorgverzekeringswet echter centraal, en wel in het kader van de vraag of een verzekeraar de plicht heeft om verzekerden erop te wijzen dat zij mogelijk dubbel verzekerd zijn.
Tandheelkundige zorg onder de Wlz afdoende verzekerd?
In dit geval gaat het om een viertal verzekerden met een indicatie onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Onder de Wlz wordt in principe tandheelkundige zorg verzekerd, mits dit uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs is aangewezen. De vier personen in kwestie waren op basis van hun Wlz-indicatie dus verzekerd voor dit soort zorg. Echter, zij hadden zich daarnaast bij zorgverzekeraar Menzis aanvullend verzekerd voor tandheelkundige zorg en daarvoor ook enkele jaren premie betaald.
Reden voor (de gemachtigde van) deze Wlz-cliënten om vier parallelle zaken aan te spannen bij de kantonrechter. De grondslag van de vordering bestaat uit twee juridische elementen. Ten eerste wordt aangevoerd dat er feitelijk nooit een risico is gelopen waarvoor een (aanvullende) verzekering afgesloten hoefde te worden. Dit omdat de tandheelkundige risico’s waar het om gaat al gedekt zouden zijn onder de Wlz. En dan is – op basis van artikel 7:938 BW – geen premie verschuldigd voor een verzekering. Deze zou dan ook onverschuldigd betaald zijn. Ten tweede wordt aangevoerd door de gemachtigde van eisers dat Menzis haar informatieplicht c.q. zorgplicht heeft geschonden door eisers niet te informeren dat zij mogelijk dubbel verzekerd waren. Op basis hiervan wordt in de zaken een verklaring voor recht gevorderd dat onverschuldigd premie is betaald en dat Menzis voornoemde plicht(en) heeft geschonden. Ook wordt de premie die de individuele eisers teveel zouden hebben betaald teruggevorderd (de hoogste vordering bedraagt overigens nog geen €1.200,-).
Aanvullend verzekeren: een kwestie van eigen verantwoordelijkheid
De kantonrechter gaat echter niet mee in het betoog van eisers. Ten eerste oordeelt de rechter dat er geen sprake van zou zijn dat er geen risico is gelopen, nu het zo is dat onder de Wlz slechts ‘redelijkerwijs aangewezen’ tandheelkundige zorg wordt vergoed. Dat betekent dat een Wlz-verzekerde er wel degelijk voor kan kiezen om zich nog aanvullend te verzekeren voor niet-noodzakelijke of niet-geïndiceerde tandheelkundige zorg (zoals cosmetische zorg).
Ten tweede oordeelt de kantonrechter dat Menzis niet de informatie- of zorgplicht heeft geschonden door zijn verzekerden niet actief te informeren over mogelijke dubbele dekking. De rechter komt tot dit oordeel omdat, ten eerste, Menzis en het zorgkantoor dat de Wlz-zorg financiert niet dezelfde juridische entiteiten zijn. Omdat het feit dat iemand een Wlz-indicatie heeft een persoonsgegeven in de zin van de AVG is, mag deze informatie dan ook niet zomaar onderling gedeeld worden. Aldus heeft Menzis overtuigend toegelicht dat zij geen weet had van de Wlz-indicatie van deze verzekerden. Daarnaast overweegt de kantonrechter in een noemenswaardige overweging dat verzekerden een eigen verantwoordelijkheid hebben om zich te (laten) informeren over hun verzekeringsbehoefte. Van Menzis kan niet worden verlangd dat zij al haar 1,7 miljoen verzekerden jaarlijks actief benadert met de vragen of zij een Wlz-indicatie hebben en of zij de juiste verzekering hebben afgesloten. Ingeval sprake is van zorgdragers, zoals mentoren en curatoren, ligt de verantwoordelijkheid om zich te informeren bij die personen.
Nadere invulling informatieplicht
De vorderingen van eisers worden afgewezen door de kantonrechter; er is niet onverschuldigd betaald en eisers zullen deze kosten zelf moeten dragen. Maar bestaat er voor zorgverzekeraars dan geen enkele informatieplicht ten aanzien van aanvullende verzekering in dit soort scenario’s? De rechter laat zich daar nog wel over uit: een zorgverzekeraar zal wél nader invulling moeten geven aan de informatieplicht indien een verzekerde actief laat weten dat hij een Wlz-indicatie heeft. Dan moet de verzekeraar (in casu Menzis) meer informatie geven over de tandheelkundige zorg onder de Wlz en de eventuele voorwaarden van een eventuele aanvullende tandartsverzekering.
Uit deze opmerkelijke zaken volgt dat de informatie- en zorgplicht van verzekeraars niet de eigen verantwoordelijkheid van verzekerden uitsluit om zich te informeren over hun (mogelijk dubbele) verzekeringsdekking. Dat is op de complexe markt van aanvullende zorgverzekeringen overigens niet altijd gemakkelijk. Maar enige zelfredzaamheid mag van ‘zorgconsumenten’ dus wel worden verwacht.
Dit is een Legal Update van Roland Bertens.
