De werking van de redelijkheid en billijkheid bij zorgcontractering

De voorzieningenrechter van de Rechtbank Midden-Nederland heeft zich bij uitspraak van 1 mei 2018 uitgelaten over de rechtsverhouding tussen verloskundigenpraktijken en de zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Het niet aanbieden van een zorgovereenkomst door een zorgverzekeraar, in casus Zilveren Kruis, kan onder omstandigheden in strijd zijn met de redelijkheid en billijkheid.

Zilveren Kruis heeft met vrijwel alle verloskundigenpraktijken in Nederland, waaronder eisers in de onderhavige procedure, een zorgovereenkomst gesloten met betrekking tot de door die praktijken in 2017 en 2018 te verlenen verloskundige zorg. In deze zorgovereenkomst is vastgelegd dat voor de in deze jaren te verlenen verloskundige zorg de door de NZa vastgestelde tarieven voor 2017 door Zilveren Kruis worden vergoed.

In de loop van 2017 heeft de NZa een rapport uitgebracht over de kosten van de verloskundige zorg in Nederland. Daarin staat dat de tarieven voor de verloskundige zorg in Nederland met ingang van 1 januari 2018 moeten worden verhoogd met 13.2%. Zilveren Kruis weigert om deze nieuwe NZa-maximumtarieven aan de verloskundigenpraktijken te vergoeden. In reactie hierop heeft circa 95% van de verloskundigenpraktijken zijn zorgovereenkomst met Zilveren Kruis voor 2017-2018 tussentijds opgezegd. Daaropvolgend heeft Zilveren Kruis aan de meeste verloskundigenpraktijken, die voor 2018 al eerder een zorgovereenkomst met Zilveren Kruis hadden, bij brief medegedeeld dat Zilveren Kruis heeft besloten dat zij de opzegging door deze verloskundigenpraktijken van de zorgovereenkomst als niet verzonden beschouwd en dat zij de hogere NZa-tarieven voor 2018 alsnog vergoed. Een klein deel van de verloskundigenpraktijken, waaronder eisers, die de zorgovereenkomst hadden opgezegd, ontvangen van Zilveren Kruis geen dergelijke brief en Zilveren Kruis houdt deze praktijken wel aan de opzegging. Daartoe stellen eisers een vordering in bij de voorzieningenrechter en vorderen - kort samengevat - dat Zilveren Kruis wordt veroordeeld de opzegging van de zorgovereenkomst van 2017-2018 als niet verzonden te beschouwen en ook aan eisers de verhoogde NZa-maximumtarieven te vergoeden.

De onderhavige procedure
De voorzieningenrechter wijst de vordering van eisers toe en overweegt daartoe het volgende. De voorzieningenrechter beoordeelt het geschil in het kader van de bestaande contractuele verhoudingen tussen partijen en gaat in op de vraag of het in strijd is met de redelijkheid en billijkheid in het geval Zilveren Kruis ‘selectief’ opzeggingen als niet verzonden beschouwd.

Zilveren Kruis geeft in het kader van de onderhavige procedure aan dat zij na het collectief opzeggen van de zorgovereenkomsten door de verloskundigen constateerde dat zij niet meer zou kunnen voldoen aan haar zorgplicht. Om die reden heeft Zilveren Kruis op grond van toepassingsbeleid ruim 90% van de opzeggingen door verloskundigen als niet verzonden beschouwd en heeft zij zich bereid verklaard om alsnog de verhoogde NZa-maximumtarieven te vergoeden. In het toepassingsbeleid van Zilveren Kruis is door Zilveren Kruis per regio geschat hoeveel verzekerden verloskundige zorg nodig hebben over het jaar 2018 en hoeveel zorg in dat kader diende te worden ingekocht. Uit het toepassingsbeleid volgde dat niet alle verloskundigenpraktijken, waar eerder mee was gecontracteerd, nodig waren voor Zilveren Kruis om te voldoen aan haar zorgplicht. De rechter oordeelt dat een dergelijke selectie van zorgaanbieders naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid, die de rechtsverhouding van Zilveren Kruis en eisers beheersen, onaanvaardbaar is. Daarbij is van belang dat dergelijke selectiecriteria niet bestonden ten tijde van het aangaan van de zorgovereenkomst 2017-2018 met de verloskundigen en het toepassingsbeleid ook niet van tevoren aan alle betrokkenen is medegedeeld. Zonder toelichting heeft Zilveren Kruis de facto willekeurig onderscheid gemaakt tussen alle opzeggers en daar vergaande gevolgen aan verbonden voor eisers. Zilveren Kruis heeft niet inzichtelijk gemaakt op welke grond zij niet met eisers wil contracteren. De vordering van eisers wordt derhalve door de voorzieningenrechter toegewezen.

Relevantie voor de rechtspraktijk
De verhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt beheerst door de redelijkheid en billijkheid. De rechtspraak waarin binnen het zorgdomein nader invulling wordt gegeven aan de reikwijdte van de redelijkheid en billijkheid is schaars. Deze uitspraak geeft in dat kader meer duidelijkheid en toont aan dat zorgverzekeraars in haar contractuele verhouding met zorgaanbieders niet willekeurig mogen optreden.

Dit is een Legal Update van Bastiaan Wallage en Fleur Jansen (focus-stagiaire Gezondheidzorg).

Download als pdf