×

De diagnose van de behandelend arts weegt zwaarder dan het oordeel van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar

12 okt 2017

Home  »  Legal Updates  »  De diagnose van de behandelend arts weegt zwaarder dan het oordeel van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar

Op 25 juli 2017 heeft het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden (hierna: ‘het hof’) zich uitgelaten over de positie van de zorgverzekeraar (Univé) in verband met het weigeren van gevraagde vergoedingen voor geneeskundige behandelingen op grond van verzekeringsvoorwaarden en zorgregelgeving. Het hof heeft in dat kader geoordeeld dat het oordeel van de behandeld arts zwaarder weegt dan die van de (medisch adviseur van de) zorgverzekeraar.

Casus
In de onderhavige zaak was er sprake van een 25-jarige patiënte met ernstige medische klachten, later gediagnosticeerd als de ziekte van Lyme. In Nederland heeft de patiënte diverse artsen geconsulteerd en behandelingen ondergaan, maar dit heeft niet tot verbetering van haar medische toestand geleid. Hierop heeft de patiënte eind 2014 een Duitse arts geconsulteerd. Univé is overgegaan tot vergoeding van het eerste consult van de Duitse arts, maar heeft vervolgens te kennen gegeven niet tot (verdere) vergoeding van diens behandelingen bereid te zijn. Hierop heeft de patiënte in een kort geding gevorderd de zorgverzekeraar daartoe op straffe van verbeurte van dwangsommen te veroordelen. In eerste aanleg is de vordering van patiënte toegewezen. Univé heeft hoger beroep ingesteld, waarna de zaak terecht kwam bij het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden.

Diagnose arts weegt zwaarder dan oordeel zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar heeft de door de Duitse arts gestelde diagnose, de ziekte van Lyme, in hoger beroep betwist op basis van de bevindingen van haar medisch adviseur. Het hof neemt in dit verband in aanmerking dat (i) de Duitse arts – anders dan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar – de patiënte zelf heeft gezien, (ii) dat de Duitse arts diverse testen bij patiënte heeft uitgevoerd of laten uitvoeren, (iii) de Duitse arts – anders dan de medisch adviseur – persoonlijke consulten heeft gehad met patiënte, alsmede (iv) dat de Duitse arts persoonlijk lichamelijk onderzoek bij patiënte heeft verricht. Bovendien geldt de Duitse arts als een specialist op het gebied van (gerelateerde klachten van) de ziekte van Lyme.

Het hof acht de diagnose van de Duitse arts tegenover de betwisting van de zorgverzekeraar voorshands voldoende aannemelijk, ook indien voor de zorgverzekeraar – zoals zij stelt – beoordelingsruimte bestaat om ter beoordeling van de doelmatigheid en doeltreffendheid van een behandeling te treden in de beoordeling van een door een medisch specialist gestelde diagnose. Het oordeel van de behandelend arts weegt in het onderhavige geval dus zwaarder dan die van de (medisch adviseur van de) zorgverzekeraar.

Stand wetenschap en praktijk
Vervolgens rijst de vraag of de door de Duitse arts voorgeschreven (langdurige) behandeling in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk en of die behandeling aldus voor vergoeding krachtens de zorgverzekering in aanmerking komt. Het hof overweegt dat voor de uitleg van het begrip ‘stand van de wetenschap en praktijk’ zoals neergelegd in artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekeringen, niet uitsluitend de Nederlandse wetenschap en praktijk in aanmerking moeten worden genomen, maar dat dit begrip juist ziet op de internationale stand van de wetenschap en praktijk. Het hof verwijst hierbij naar het arrest van het Hof van Justitie van de EU van 12 juli 2001, C-157/99.

De bewijslast of een behandeling in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk rust op de verzekerde, aldus het hof. In de onderhavige zaak heeft de patiënte op diverse internationale richtlijnen, rapporten en wettelijke regelingen (naar buitenlands recht) gewezen die de conclusie zouden rechtvaardigen dat een langdurige behandeling met antibiotica, zoals door de Duitse arts voorgeschreven, aan de stand van wetenschap en praktijk voldoet. De zorgverzekeraar heeft hier onvoldoende tegenover gesteld, zodat het hof concludeert dat de behandeling van de Duitse arts in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk.

Conclusie
Uit het bovenstaande volgt dat het oordeel van een behandeld arts zwaarder weegt dan het oordeel van de zorgverzekeraar. Ook volgt uit het arrest dat het aan de verzekerde (of zorgaanbieder) is om aannemelijk te maken dat een bepaalde behandeling in overeenstemming is met de internationale stand van de wetenschap en praktijk.

Dit is een Legal Update van Jonna De Clerck, Bastiaan Wallage en Evelien Brussee.

Voor meer informatie:

Jonna De Clerck                          Bastiaan Wallage
+31 30 259 5726                        +31 30 259 5553
jonnadeclerck@vbk.nl               bastiaanwallage@vbk.nl

Share This